根据市委统一部署，2025年4月16日至5月16日，市委第七巡察组对裕安区医保局党组进行了医保基金专项巡察。2025年8月21日，市委第七巡察组向区医保局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。
一、提高站位，深化认识
局党组第一时间成立由党组书记任组长的整改工作领导小组，先后多次召开党组会及巡察整改专题推进会研究部署整改工作。坚持问题导向，深入剖析思想根源，组织专题学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，开展警示教育，覆盖全区392名医保经办人员。分层分类对25人开展提醒谈话，切实增强全员“管好群众救命钱”的政治自觉和责任担当。
二、精心组织，精细落实
局党组以“钉钉子”精神狠抓整改落实，针对巡察反馈的18个具体问题，逐项制定整改措施，明确责任领导、责任部门和完成时限。在强化基金监管方面，严厉打击欺诈骗保行为。针对死亡人员信息更新不及时、冒用医保卡等问题，建立与民政部门的数据共享机制，开展专项核查，追回大量违规医保基金，并对相关责任人员进行严肃处理。针对定点医药机构考核流于形式问题，严格执行考核细则，依规扣除质保金，规范资金管理。针对商业保险机构合作中的监管失位问题，引入第三方审计，厘清责任，成功追回应由商保公司承担的垫付款项。在规范资金使用方面，举一反三，堵塞管理漏洞。严格执行“收支两条线”，并委托会计师事务所开展专项审计，确保基金安全运行。针对新冠救助资金长期挂账问题，全面完成清算，成功追回全部资金。在提升服务效能方面，优化流程，切实维护群众利益。针对群众医保费误缴、重缴问题，建立与税务部门的联动机制，全面清退错缴资金。针对群众投诉举报处置不力问题，建立“三级审核”制度，对所有历史工单进行“回头看”，严肃查处违规行为，确保群众诉求得到有效回应。
三、直面问题，全面整改
（一）政策执行打折扣，落实上级决策部署不坚决。
1.区医保局未落实医保基金保值增值有关要求。
整改情况：一是强化政策学习，筑牢业务根基。组织基金财务及监管相关人员专题学习《中华人民共和国社会保险法》《全国社会保障基金条例》等法规文件，进一步明确医保基金优惠利率计息的政策依据和执行要求。二是主动对接银行，规范计息管理。由局领导牵头，多次与开户银行就医保支出户存款利率开展专题会商，对照《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）核实计息口径。三是统一执行标准，确保保值增值。经银政双方核对确认，我区医保支出户已按三个月整存整取定期存款基准利率执行优惠计息，与全市同类账户利率标准一致，医保基金保值增值要求落实到位。
2.新冠救助保障资金监管使用粗放化。
整改情况：一是全面完成清算，夯实资金底数。对新冠救治保障资金涉及的所有定点医疗机构开展全覆盖回溯梳理，通过调取凭证、比对数据、逐一核实，全面完成清算工作，建立完整、准确的资金结算台账。二是强化督导追缴，实现存量清零。采取下发通知、专人跟进等方式，分类督促相关医疗机构限期退款，所涉资金已全额追回。三是压实监管责任，强化警示教育。局党组对相关分管负责人及业务股室工作人员开展提醒谈话，深刻剖析问题根源，进一步压实基金监管责任。
3.区医保局工作能动性差，与税务部门缴费系统对接不协调，参保数据动态复核机制长期缺失，工作监管存在盲区。
整改情况：一是全面核实反馈清单。对巡察反馈的误缴和重复缴费名单逐一核实，经集体研究后已全部完成退费。同步建立民政医保“死亡人员信息”共享机制，实现按月推送、及时停保，有效防止违规参保导致的基金流失风险。二是深化税务医保联动，强化征缴风险预警。主动对接税务部门，建立数据实时同步、异常信息预警、定期清算分析协作机制。通过每月共享筛查数据，定期形成医保费用清算分析报告并呈报区政府，确保医保基金征缴风险可控。三是举一反三，扩大排查范围。对近年全区参保缴费数据进行全量回溯排查，重点核查错缴、重缴等历史遗留问题，并依申请完成退费工作。四是严肃追责问责，压实依规履职责任。局党组对相关分管负责人及业务股室工作人员开展提醒谈话，进一步压实监管责任。
4.2021年以来区医保局对定点医疗机构和零售药房管理不到位，违反上级关于两定机构年度考核文件要求，存在考核结果未兑现、资金管理不规范及质考任务未落实等问题。
整改情况：一是夯实理论基础，增强履职责任感。组织业务骨干集中学习国家医保局关于定点医药机构管理的相关规定，进一步明确定点医药机构考核管理标准。二是全面清理历史遗留问题，严格执行考核扣款。对以往年度考核未兑现问题逐一核查，对符合条件的定点医药机构已完成质保金扣除；对当年未发生医保结算的机构依规不予扣除；对已扣除但未入账的质保金按规定妥善处理。严格落实后续年度考核结果，对考核得分较低的定点医药机构按规定全额扣除质保金，维护考核制度刚性。三是严肃执纪问责，压实岗位职责。局党组对相关业务股室负责人及经办人员开展提醒谈话。四是严格兑现奖惩，实现长效管理。区医保局严格落实定点医药机构绩效综合评价办法，对辖区定点医药机构开展全覆盖绩效考评，统一指标体系、百分制量化、分级挂钩质保金，按结果严格兑付，彻底整改考核未兑现、资金管理不规范等问题。
（二）纪律意识未筑牢，资金使用不规范。
5.区医保局违反专款专用规定。
整改情况：一是强化法规学习，筑牢思想防线。组织相关工作人员集中研学《医疗保障基金使用监督管理条例》《财政专项资金管理办法》等法规，强化“专款专用”红线意识。二是精准核查溯源，澄清数据事实。安排专人调取原始凭证复核，对相关问题进行核查，确保数据真实准确。三是引入第三方审计，健全监管机制。已委托专业会计师事务所对医保基金（含医疗救助金）进行专项审计，通过专业化外部监督全面摸清基金使用底数，确保基金运行安全规范。四是开展提醒谈话，压实主体责任。局党组对相关分管负责人及业务股室工作人员开展提醒谈话，进一步压实资金监管责任。
6.违规将医疗机构上缴的罚没款直接存入基金支出账户。
整改情况：一是深化法规学习，增强合规意识。组织基金监管及财务人员集中研学《财政违法行为处罚处分条例》《政府非税收入管理办法》等法规，强化对非税收入管理严肃性的认知。二是规范缴款流程。进一步完善行政处罚执行机制，在下达《行政处罚决定书》时，明确指定财政非税收入专户及账号，强制实行罚没款由医疗机构直接缴入财政非税专户，从源头上堵塞管理漏洞。三是开展专项排查，确保合规入库。坚持举一反三，对之后所有医疗机构上缴的罚没款项进行全覆盖核查，确认均已按规定及时、全额上缴财政非税收入专户，不存在截留、挪用或缴库不及时等问题。四是严肃提醒谈话，压实管理责任。局党组对相关分管负责人及业务股室工作人员开展提醒谈话，增强相关人员依规管理意识。
7.区医保局在与商业保险机构合作中存在监管失守、协议执行流于形式等问题。
整改情况：一是引入第三方审计，精准厘清基金底数。为确保数据准确、责任清晰，委托专业会计师事务所对商保公司承办的大病保险代垫款项启动专项清算审计，目前已出具审计报告。二是分类推进追缴工作。已成功追回城镇职工大病保险结余款，并全额入账；针对居民医保代垫款，依据清算审计结果，相关应回款项已全额到账。三是强化责任追究，严肃合作监管纪律。区医保局约谈商保公司相关负责人及经办人员，要求规范资金往来，明确协议刚性约束；局党组也对内部相关责任人开展了提醒谈话，压实岗位职责与风险防控。四是规范流程管理。严格落实市级大病保险基金结算管理规定，规范款项结算流程，常态化通过集体研究决策基金拨付事宜，强化协议执行力，确保结余基金按期返还、代垫款项及时清算。
8.保险公司未履行理赔职责，挤占医保基金。
整改情况：一是引入第三方审计，精准界定赔付责任。通过请示上级主管部门，严格落实协议管理，委托专业会计师事务所对近年来大病保险和意外伤害理赔付进行清算审计。通过审计调账及责任认定，剔除非保险公司承担份额，厘清双方债权债务关系，确保理赔责任认定精准、依据充分。二是完成全额追偿，消除基金被占风险。在查清垫付基金底数的基础上，向相关保险公司发起追缴。针对职工和居民医保垫付部分，已按责任划分全额追回相关基金。截至2025年10月中旬，巡察反馈涉及的垫付基金已全部结清。三是开展追责问责，严肃合作监管责任。区医保局约谈相关商保公司负责人及经办人员，要求规范基金往来，明确协议刚性约束；局党组也对内部相关责任人开展了提醒谈话，压实岗位职责与风险防控。四是规范流程管理。严格落实市级大病保险基金结算管理规定，规范款项结算流程，以市级医保经办机构数据为准进行赔付。同时常态化通过集体研究决策资金拨付事宜，强化协议执行力，确保代垫款项及时清算。
9.区医保局在医保信息管理中存在漏洞，死亡人员医保信息清理不及时，存在盗刷医保基金问题。
整改情况：一是全面排查疑点数据，分类处置违规基金。对涉及死亡人员就医的全部疑点数据进行了甄别核查，区分系统信息错误、结算时间差及确属违规等不同情形，分类建立台账。经核查确认的违规报销行为，已通过多渠道全部追回违规资金。二是严查重点违规案件，强化行刑纪衔接。针对发现的火化后仍存在高频次异常就医的重点线索，已追回相关医保基金，并将涉嫌违法违纪线索依法移送公安机关及纪检监察机关处理。三是建立信息共享机制，源头堵塞监管漏洞。已修正死亡日期错误信息，并进一步加强与民政等部门的数据比对频次，确保死亡人员医保账户及时冻结注销，从源头上防范基金安全风险。
10.违规发放职工医保退休待遇。
整改情况：一是全面核查终止待遇，分类处置追回基金。已完成对所有相关存疑人员的核查工作，并全部按规定终止了医保待遇发放。通过系统回溯冲销、账户余额清零等方式，已成功追回全部违规发放的医保基金。二是建立部门联动机制，实现数据常态共享。主动对接民政部门，联合建立死亡人员信息共享机制，确立“每月推送、定期核查”的工作模式，并督促参保单位及时申报人员增减变动，推动监管模式由“事后被动追缴”向“事中主动拦截”转变。三是启动追责问责程序，强化责任落实。局党组对相关分管负责人及具体经办人员开展了提醒谈话，进一步严明工作纪律，压实审核责任。
11.部分特殊人群人员利用高报销比例的医保待遇大量出售药物获利。
整改情况：一是扎实开展调查取证，锁定违规事实。相关部门对涉案人员进行了深入调查，其对利用医保待遇超量购药并倒卖牟利的事实供认不讳。二是深化行刑衔接机制，从严打击欺诈骗保。依据相关法律法规，已将该案线索移送公安机关。目前，公安机关已立案侦查并对涉案人员采取刑事强制措施，案件已移送检察机关审查起诉，彰显打击欺诈骗保的高压态势。三是建立大数据筛查机制，筑牢基金安全防线。坚持举一反三，运用大数据手段对全区高频次住院及购药记录开展常态化复核，暂未发现其他类似重大线索。同时，在日常排查中发现并处理了一起重复报销问题，所涉基金已全部追回。四是严肃内部追责，压实基金监管责任。局党组对相关责任人员开展了提醒谈话，进一步强化监管职责。
（三）风险防线存漏洞，防范化解风险不到位。
12.区医保局对参保资金异常情况预警不足、监管机制缺位，致使医保基金和群众利益受损。
整改情况：一是实施全覆盖排查比对。采取“数据核查+台账公示”模式，精准堵塞征缴漏洞。通过多轮次将数据下发至乡镇街排查，并联合纪检监察部门对断保人员开展专项核查，成功查实并处理了个别“费用已收未代缴”问题，相关线索已按规定移送。同时，持续督促基层动员未参保群众参保，目前未收到相关举报投诉。二是健全三方联席清算机制，强化资金风险预警。改变过去清算滞后的局面，联合税务、财政等部门定期召开清算分析与征缴部署会，通过三部门数据交换比对，确保参保登记人数与保费入库人数账实相符，并在部署会上重点强调征缴基金风险防控，目前整体基金征缴风险可控。三是常态化开展警示教育，强化队伍规矩意识。坚持“以会带训、以案明纪”，多次组织全区乡镇街及村（居）医保经办人员开展业务培训与警示教育，通报典型案件，用身边事教育身边人，进一步强化基层经办人员的红线意识和底线思维。
13.区医保局在医保基金监管领域存在重大风险防控漏洞，基金日常督察形同虚设，自查自纠流于形式。
整改情况：一是开展常态化培训，提升依法履职能力。建立常态化学习培训机制，组织全局人员系统学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，并修订完善定点医药机构协议处理文书，规范执法行为。二是强化日常稽核与突击检查，填补监管漏洞。采取“日常稽核+突击夜查”相结合的模式，实现对区内定点医药机构的常态化监管。通过持续开展全覆盖检查和不定期突击检查，有效提升了监管效能，追回大量违规使用的医保基金。三是加大行政处罚力度，强化行刑纪衔接。改变以往监管偏软的状况，大幅提升行政处罚案件办理数量，并依法追究相关人员责任。深化与市监、公安、纪检监察等部门的联动协作，开展联合检查与案情会商，对违规医护人员实施信用记分管理，并向纪检监察机关和公安机关移送多条问题线索，形成有力震慑。四是压实定点机构责任，深化自查自纠实效。指导定点医疗机构开展自查自纠，主动退回违规基金，推动其从“被动受检”向“主动规范”转变。同时，通过广泛开展政策宣讲、义诊咨询及典型案例通报等活动，有效提升社会各界对医保基金监管工作的认知度和支持度。
14.区医保局对上级督查发现或移交的问题存在处罚不到位、追缴乏力的情况。
整改情况：一是开展专题法规学习，夯实监管理论基础。分阶段组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及省级有关基金追回流程的管理办法，提升监管法治化水平。二是多措并举强力追缴，严肃处理违规机构。针对相关医疗机构存在的历史遗留欠款问题，通过约谈督办、协议管理等手段分类施策。截至目前，涉及的违规套取医保基金及罚款已全部追缴到位，消除基金流失风险。对某体检中心依法依规解除其医保定点服务协议。三是完成行政追偿闭环。在强化行政催缴压力下，相关涉事医疗机构已按要求在规定期限内全额退缴违规基金及罚款。四是严肃内部追责问效，压实基金监管责任。局党组对相关责任人员开展提醒谈话，进一步严明工作纪律，压实岗位职责。
15.区医保局对某精神病专科医院使用医保基金监管履职不到位。
整改情况：一是持续开展专项核查，严防虚假住院。采取单独或联合卫健部门的方式，多次对相关专科医院开展现场核查，重点针对“挂床住院”、虚假住院等欺诈骗保行为进行“回头看”，目前未发现严重违规情形。二是强化多部门会商研判，科学处置历史遗留问题。针对该院“超编制收治”问题，由区委政法委牵头，召集多部门召开专题会商会，综合考虑专科医疗特殊性，确立了“设定合理容错区间、依法依规分类处置”的原则，在维护基金安全的同时兼顾社会维稳与临床实际，相关违规费用已全部追回。三是全面排查协议履行情况，规范床位管理。在全区范围内开展定点医疗机构协议履行情况专项排查，重点核查实际开放床位数与协议床位数一致性，暂未发现其他类似问题。四是深化警示教育，推动自查自纠。结合外地典型案例，督促相关医疗机构开展自查自纠，并已收缴违规金额。五是严肃内部追责问效，压实监管责任。局党组对相关责任人员开展了提醒谈话。六是引入第三方专业审核。通过招标引入第三方机构，对相关医疗机构的住院病历开展专项审核，重点核查低标准住院、诱导住院等违规行为，涉及违规金额已全部追回。七是建立常态化联合协同核查机制。制定印发专项整治工作方案，成立由医保、卫健、市场监管、公安等多部门组成的专项整治工作专班，建立部门联动及信息共享、联合惩戒协同机制，初步形成多部门齐抓共管的基金监管格局，从源头上杜绝超编制设置床位、不合理诊疗等问题。
16.区医保局对意外伤害保险经办机构监管严重缺位、纵容审核乱象滋生，医保局未建立有效风险防控机制，亦未督促保险机构严格执行核查程序，导致责任界定不清等问题，造成医保基金损失。
整改情况：一是开展专题业务培训。组织商保公司负责人及业务骨干集中学习省市关于意外伤害保险经办工作的相关政策规程，提升经办人员对意外伤害责任界定、赔付标准的理解与执行能力。二是分类处置疑点档案，深挖违规线索。对巡察反馈的疑点档案开展全面核查，针对查实的违规报销案件，已全额追回相关资金；对经复核不属违规报销或依法不应追回的案件，均已补充完善相关资料，核实结论客观有据，追缴工作合法合规。三是严肃约谈经办机构。区医保局约谈相关商保公司负责人及业务经办人员，通报巡察反馈问题，责令其立即整改，完善意外伤害报销核查流程。四是强化内部追责。局党组对相关责任人员开展了提醒谈话，进一步压实岗位职责和风险防控意识。五是构建长效机制，堵塞监管漏洞。制定印发基本医疗保险意外伤害会商方案，构建“集体会商、层层把关”的风险防控机制，对责任界定困难、政策未明晰的复杂案件实行集体研究、共同审核。通过“一案一议、签字背书”的方式压实责任，从源头上堵塞审核把关不严的漏洞。目前，该机制运行平稳，有效提升了意外伤害案件的审核精准度，拒付多起不符合规定的报销申请，切实维护基金安全。
17.区医保局对12345政务服务平台转办的投诉件认识不够、核查不深、处理不严。
整改情况：一是深挖信访线索真相，严肃追究违纪责任。针对群众反映的村干部涉嫌截留参保费问题，局主要负责同志亲自督办，迅速将线索移交属地党委及纪检监察机关。经核查，确系相关村干部工作疏忽导致群众医保费用漏缴，目前相关责任人已退还费用并作出书面检查，承诺承担因漏缴产生的相关损失。二是深化部门会商机制，从严治理资金风险。建立健全与纪检监察、公安等部门的专题会商机制，明确截留挪用医保资金的定性界限，压实监管责任。经在全区范围内开展“截留群众医保资金”自查，暂未发现其他类似问题线索。三是强化政策宣传引导，筑牢源头防控防线。结合医保征缴集中宣传月，全方位开展政策法规宣传，提升群众防范意识。同时，多次组织全区基层经办人员开展业务培训与警示教育，通报典型案例，强化其责任意识。进一步加强与税务部门的协同配合，规范开展资格审核与信息比对工作，切实防范基金截留风险。四是全面起底历史工单，妥善化解遗留问题。对近两年12345热线相关投诉件进行全面“回头看”，重点核查处理群众因村干部代缴漏录导致无法报销的问题。经查证属实的，已督促属地政府完成补录手续，保障群众合法权益，并将相关线索移交属地政府处理。
18.在回应群众举报线索时，区医保局仅对涉事药店作出整改到位要求，未依法进行调查处置。
整改情况：一是查实违规行为，实施刚性处理。针对群众反映的某定点零售药店违规刷卡问题，立即开展现场核查。依据调查结果，已暂停该药店医保联网结算服务，并约谈其连锁公司相关负责人，责令其全面自查整改。二是建章立制堵塞漏洞，规范线索处置流程。制定印发医保领域投诉举报突出问题整改工作方案，建立健全举报线索“三级审核”及闭环管理机制。通过压实首办责任、分类处置工单，坚决纠正“以政策解答代替调查处理”的倾向，着力提升依法行政能力和群众满意度。三是全面起底过往信访件，消除监管盲区。组织对近年来的网上留言投诉件进行梳理排查，针对复核发现的违规问题，已全额追回相关违规基金。同时，督促全区定点医药机构开展自查自纠，对发现的问题均已追缴到位。四是追责问效，压实岗位责任。局党组对相关责任人员开展提醒谈话，进一步严明工作纪律，压实岗位职责。
四、强化担当，持之以恒
（一）持续深化思想认识。党组将定期组织专题学习，将巡察整改经验融入日常工作，不断提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，确保全体干部时刻绷紧基金安全这根弦。
（二）巩固拓展整改成果。对已完成的整改事项适时组织“回头看”，防止问题反弹。将整改中行之有效的做法固化为制度规范，如数据共享机制、第三方审计制度、集体会商机制等，实现用制度管人管事管权。
（三）健全长效监管机制。坚持标本兼治，不断完善内控制度和风险预警机制，加强对医保基金运行全过程的动态监测。通过持续开展专项整治和警示教育，筑牢基金安全防线，切实把巡察整改成果转化为推动全区医疗保障事业高质量发展的强大动力。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。
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中共六安市裕安区医疗保障局党组
2026年7月17日
